서식 |
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1. 폐질환 인정 신청서【별지 제1호 서식】 |
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2. 폐질환 인정 유효기간 갱신 신청서【별지 제2호 서식】 |
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3. 재심사 청구서【별지 제3호 서식】 |
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4. 지원금 지급신청서【별지 제4호 서식】 |
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5. 채권 양도 동의서【별지 제5호 서식】 |
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6. 지원금 이의 신청서【별지 제6호 서식】 |
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7. 피해자 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서【별지 제7호 서식】 |
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8. 사실상의 혼인관계확인서【기타서식 1】 |
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9. 생계유지확인서 (생계지원용)【기타서식 2-1】 |
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10. 생계유지확인서 (인우보증용)【기타서식 2-2】 |
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11. 지원금 지급 대표자 신고서【기타서식 3】 |
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12. 위임장【기타서식 4】 |
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13. 의무기록물(원본) 반환 신청서【기타서식 5】 |
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14. 의무기록물(사본) 발급 신청서【기타서식 6】 |
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15. 의무기록물 임시 반환 신청서【기타서식 7】 |
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16. 폐질환 인정 신청 철회서【기타서식 8】 |
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17. 지원급 지급 철회 요청서【기타서식 9】 |
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18. 진료기록 열람 및 사본발급 동의서【기타서식 10】 |
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19. 진료기록 열람 및 사본발급 위임장【기타서식 11】 |
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